Нисък хемоглобин при рак на костите: причини, лечение и възможности за възстановяване

Анемията е сред най-често срещаните усложнения при пациенти с рак на костите. Тя не само влошава качеството на живот, но и ограничава възможностите за провеждане на агресивно противотуморно лечение. Разбирането на механизмите, водещи до понижаване на хемоглобина, както и терапевтичните стратегии за справяне с това състояние, е от решаващо значение в онкохематологията и supportive care подхода [NCCN, ESMO].

Какво води до понижаване на хемоглобина при рак на костите?

Хемоглобинът – белтъкът, отговорен за преноса на кислород в кръвта – намалява поради различни механизми, пряко или косвено свързани с раковия процес. При тумори на костите (първични или метастатични) най-важните причини са:

• Инфилтрация на костния мозък – Злокачествените клетки могат да заместват нормалните хемопоетични клетки, блокирайки производството на червени кръвни клетки [ASCO/ASH].

• Химиотерапия и лъчетерапия – Агресивното лечение потиска костномозъчната функция, като засяга всички линии на кръвотворенето [Hematology.org].

• Хронично възпаление и анемия на хроничните заболявания (ACD) – Онкологичният процес води до продукция на цитокини като IL-6, които потискат еритропоезата и нарушават метаболизма на желязото [Weiss & Goodnough, NEJM].

• Кървене и хемолиза – При някои пациенти може да се наблюдава хронична кръвозагуба или разрушаване на еритроцитите.

• Недоимъчни състояния – Дефицити на желязо, витамин B12 и фолиева киселина допринасят за намаления хемоглобин, особено при нарушено хранене [WHO, Cancer.gov].

Обратимо ли е понижаването на хемоглобина при рак на костите?

В някои случаи да – особено когато причината е лечима или контролируема. Например, при дефицит на желязо или витамини възстановяването на хемоглобина е възможно с подходяща суплементация. При химиотерапия-индуцирана анемия, възстановяването зависи от регенерацията на костния мозък между курсовете. Но когато става дума за масивна инфилтрация на костния мозък при напреднало заболяване, пълната корекция често не е възможна и се търси симптоматично облекчение [NCCN Guidelines].

Кога се прилага лечение с еритропоетин и други ESA?

Еритропоезстимулиращите агенти (ESA), като епоетин алфа и дарбепоетин алфа, се използват за стимулиране на еритропоезата при анемия, свързана с рак или химиотерапия. Но приложението им е строго регламентирано:

• При стойности на хемоглобина под 10 g/dL, може да се започне ESA терапия при симптоматична анемия и изключени други дефицити [ASCO/ASH, 2010].

• Целта е нива около 11 g/dL, като не бива да се надхвърлят 12 g/dL поради риск от тромбоза и съмнения за ускорена туморна прогресия [Caro et al., Clinical Therapeutics].

• Преди започване на ESA се проверяват феритин, трансферинова сатурация, B12 и фолиева киселина, които трябва да се коригират при дефицит [Hematology.org].

• ESA не се препоръчва при пациенти, които не получават активно противотуморно лечение, освен при тежка симптоматика [NCCN].

Терапията се проследява с контрол на хемоглобина през 1–2 седмици. Ако няма ефект в рамките на 6–8 седмици, ESA се спират [ESMO].

Алтернативни и допълващи терапии

Лечението на анемията е мултимодален процес, който често включва няколко подхода:

• Кръвопреливане – бърз и временен ефект при тежка анемия (Hb <7–8 g/dL или симптоми). Подлежи на ограничено приложение поради имунни и инфекциозни рискове [Cancer.gov].

• Препарати на желязо – венозното желязо се предпочита при ESA терапия и лоша абсорбция [ESMO].

• Суплементация с B12 и фолиева киселина – особено при гастроинтестинални нарушения, възрастни или вегетарианци.

• Нови медикаменти – HIF стабилизатори (напр. роксадустат) – изследват се при хронична бъбречна недостатъчност, но се проучват и при онкологични пациенти [Macdougall et al., Lancet].

• Нутритивна подкрепа – правилното хранене с пълноценен прием на протеини, витамини и микроелементи е от съществено значение.

• Контрол на основното заболяване – ефективната туморна терапия може да доведе до възстановяване на нормалната хемопоеза [NCCN].

Индивидуализиран подход – ключов принцип в онкологията

Няма универсален протокол. Решението за терапия на анемията при рак на костите трябва да отчита множество фактори:

• Тежестта на анемията и нейната симптоматика

• Стадий и биология на заболяването

• Възможности за активно лечение

• Общото състояние на пациента

• Съпътстващи заболявания (сърдечни, бъбречни, тромбофилни)

Затова мултидисциплинарният екип – онколог, хематолог, диетолог, палиативен специалист – трябва да работи съвместно, за да постигне оптимален баланс между ефективност, безопасност и качество на живот.

Научни източници и ръководства

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
2. Clinical Practice Guidelines in Oncology – Cancer- and Chemotherapy-Induced Anemia
   https://www.nccn.org
3. European Society for Medical Oncology (ESMO)
4. Management of anaemia and iron deficiency in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines
   (Annals of Oncology, 2018)
   DOI: 10.1093/annonc/mdy554
5. American Society of Clinical Oncology (ASCO) & American Society of Hematology (ASH)
6. Use of Epoetin and Darbepoetin in Patients With Cancer: 2010 ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update
   DOI: 10.1200/JCO.2009.25.0877
7. World Health Organization (WHO)
8. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity
   https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf
9. Hematology.org
10. Anemia in cancer patients – American Society of Hematology
    https://www.hematology.org/education/patients/anemia
11. Cancer.gov (National Cancer Institute)
12. Anemia in Cancer Patients (PDQ®) – Health Professional Version
    https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/anemia/anemia-hp-pdq
13. Caro JJ et al.
14. Erythropoietin treatment of anemia in cancer patients: a meta-analysis
    (Clinical Therapeutics, 2001)
    DOI: 10.1016/S0149-2918(01)80070-0
15. Weiss G., Goodnough L.
16. Anemia of chronic disease (NEJM, 2005)
    DOI: 10.1056/NEJMra041809
17. Macdougall IC et al.
18. Roxadustat for the treatment of anaemia in chronic kidney disease patients not on dialysis: a phase 3 randomized study
    (Lancet, 2019) – приложим като нова насока и при онкопациенти
    DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30741-5

U-DIGEST